Was ist die Leitlinienbehandlung bei Angststörungen?

Was ist eine Leitlinienbehandlung?

Behandlungsleitlinien fassen den aktuellen Forschungsstand zur Therapie psychischer und somatischer Störungsbilder systematisch zusammen. So kann die Leitlinienbehandlung durch eine enge Orientierung am momentanen Erkenntnisstand der Wissenschaft zu einer Verbesserung der Behandlungen führen. Für die Erstellung der Leitlinien wird die aktuelle Evidenz systematisch beleuchtet und kritisch bewertet. Leitlinien stellen somit einen “Entscheidungskorridor” dar, von welchem in begründeten Fällen auch abgewichen werden darf. Behandler:innen sollten die Anwendbarkeit individuell überprüfen.

Da Angststörungen ein prävalentes Störungsbild darstellen, liegt hierzu eine eigene Behandlungsleitlinie vor, über die in diesem Beitrag ein zusammenfassender Überblick gegeben werden soll. 

Bei der Erstellung der Leitlinie wurden die vorliegenden randomisierten klinischen Studien bei Angststörungen nach ICD und DSM berücksichtigt. Zu den berücksichtigten Therapieformen können der Leitlinie die jeweiligen Evidenz- und Empfehlungsgrade entnommen werden, sie reichen von Metaanalysen über randomisierte kontrollierte Studien bis zu einem Konsens von Expert:innenmeinungen. 

Wie ist die Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen entstanden?

Die 2014 erschienene Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen im Erwachsenenalter wurde in Zusammenarbeit eines Gremiums von 20 Fachverbänden und Organisationen aus verschiedensten Bereichen (unter anderem Psychotherapie, Psychologie, Psychosomatische Medizin, Psychiatrie, Allgemeinmedizin, Patient:innenvertretungen, Selbsthilfeorganisationen) erstellt. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat hierbei eine moderierende und beratende Rolle eingenommen.  

Die Leitlinien der AWMF sind in verschiedene Stufen (S) klassifiziert, welche widerspiegeln, welche Methodik bei der Erstellung der Leitlinie angewendet wurde. Die Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen zählt zu den evidenz- und konsensbasierten Leitlinien (S3) und entspricht somit dem höchsten Standard im AWMF-Klassifikationssystem. Leitlinien auf dieser Stufe zeichnen sich dadurch aus, dass sie durch ein repräsentatives Gremium mittels systematischer Recherche, Auswahl und Bewertung sowie strukturierter Konsesfindung entstehen.

Welche Angststörungen werden in der Leitlinie berücksichtigt?

In der S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen wird die Behandlung der Störungsbilder Panikstörung/Agoraphobie, Generalisierte Angststörung (GAS), Soziale Phobie und Spezifische Phobie berücksichtigt. Als Grund für die Auswahl der Störungsbilder geben die Herausgeber:innen der Leitlinie die vorliegende Studienlage an. Die Störungsbilder sind gemäß ICD definiert, in der Behandlung sollte sich die Diagnostik unter Berücksichtigung differentialdiagnostischer Aspekte ebenso an den Kriterien des ICD orientieren und im Verlauf regelmäßig überprüft werden. So kann eine Kontrolle der Therapiewirksamkeit erfolgen. 

Welche Behandlungsoptionen gibt es für die verschiedenen Angsterkrankungen?

Die Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen bei Erwachsenen berücksichtigt die einzelnen Störungsbilder getrennt voneinander, daher wird auch hier ein Überblick über die verschiedenen Angsterkrankungen gegeben.  

Allgemein gilt: Mit Ausnahme der Spezifischen Phobie sollte bei Angststörungen leitliniengemäß sowohl zu einer Psycho- als auch Pharmakotherapie geraten werden. Um bei der Behandlungswahl eine gute Entscheidung treffen zu können, sollten Patient:innen umfangreich aufgeklärt werden. Hierbei sollte insbesondere Wissenswertes zu Wirkeintritt, Nachhaltigkeit und unerwünschten Nebenwirkungen vermittelt werden. Bei der Wahl der Therapieform sollte der Wunsch der aufgeklärten Patient:innen berücksichtigt werden. Die Leitlinie rät Behandler:innen bei ausbleibender Wirksamkeit der gewählten Behandlungsmethode, die jeweils andere Therapieform oder eine Kombination der verschiedenen Ansätze anzubieten.

Hinsichtlich der Psychotherapieverfahren gilt, dass Patient:innen mit Angststörungen eine Kognitive Verhaltenstherapie zur leitliniengerechten Behandlung vorgeschlagen werden soll. In Fällen, in denen diese keine Wirksamkeit zeigen konnte, nicht verfügbar ist oder es ausdrücklich durch den/die informierte Patient:in präferiert wird, kann auch ein psychodynamischer Psychotherapieansatz gewählt werden. 

Die Behandlung sollte sich in jedem Fall an empirisch fundierten Behandlungsmanualen orientieren und die Dauer entsprechend des Schweregrades der Symptomatik, komorbiden Erkrankungen und psychosozialen Faktoren ausgerichtet werden. 

Generell wird die Empfehlung zur Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe als sinnvoll erachtet.

Welche Aspekte sind gemäß der Leitlinie zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Panikstörung/Agoraphobie zu berücksichtigen?

Patient:innen mit einer Panikstörung und/oder Agoraphobie sollte eine Kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden, die sich an empirisch fundierten Behandlungsmanualen orientiert. Liegt neben der Panikstörung zusätzlich eine Agoraphobie mit Vermeidungsverhalten vor, sollen in der Therapie Bestandteile der Expositionstherapie in Begleitung des/der Therapeut:in zum Einsatz kommen. Das bedeutet, die Inhalte sollen nicht ausschließlich in der Sitzung besprochen, sondern gemeinsam in den angstbesetzten Situationen erfahrbar gemacht werden. 

Hinsichtlich der Therapiedauer oder Wirksamkeit von Gruppentherapie sind nach aktueller Studienlage keine evidenzbasierten Aussagen möglich. Sollte jedoch eine Einzeltherapie nicht möglich sein, soll betroffenen Personen eine Gruppentherapie vorgeschlagen werden. 

Welche Aussagen trifft die die Leitlinie zu internetbasierten Interventionen bei Panikstörung/Agoraphobie?

Es ist vorgeschrieben, dass eine Psychotherapie nur begonnen werden darf, wenn zuvor ein persönlicher Kontakt zwischen Psychotherapeut:in/Ärzt:in und Patient:in erfolgt ist. Laut Leitlinie sind internetbasierte Behandlungsansätze bei Panikstörung und Agoraphobie daher nicht als Monotherapie geeignet. Allerdings können sie zur Überbrückung bis zum Therapiebeginn als Selbsthilfematerial dienen. Im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie können sie zudem als therapiebegleitende Maßnahme nützlich sein. Wie elona therapy als verhaltenstherapeutisch basierte digitale Gesundheitsanwendung die herkömmliche Therapie ergänzen kann, erfahren Sie unten in der Infobox.  

Gibt es zusätzliche Empfehlungen der Leitlinie zur Behandlung von Panikstörung/Agoraphobie?

Der Expert:innenkonsens der Leitlinie gibt zur Behandlung von Panikstörungen und Agoraphobie zudem die Empfehlung ab, Betroffenen ergänzend zur Standardtherapie regelmäßig Ausdauersport (3x wöchentlich 5km laufen) sowie die Teilnahme an Selbsthilfemaßnahmen zu raten.

Welche Empfehlungen gibt die Leitlinie zur Pharmakotherapie bei Panikstörung/Agoraphobie?

Gemäß der Leitlinie ist Patient:innen mit Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie ein Angebot zur pharmakologischen Behandlung mit SSRIs zu machen. Bei ausbleibender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit, können der SNRI Venlafaxin oder das trizyklische Antidepressivum Clomipramin eingesetzt werden. Benzodiazepine haben sich ebenso als wirksame Pharmakotherapie erwiesen, sollen jedoch aufgrund der massiven Nebenwirkungen wie beispielsweise dem hohen Abhängigkeitspotenzial nicht eingesetzt beziehungsweise nur in Ausnahmefällen und unter kritischer Kosten-Nutzen-Abwägung sowie zeitlich begrenzt angewendet werden. 

Welche Aspekte sind gemäß der Leitlinie zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Generalisierter Angststörung zu beachten?

Betroffenen soll das Angebot einer Kognitiven Verhaltenstherapie unterbreitet werden, die sich an empirisch fundierten Behandlungsmanualen orientiert. Verhaltenstherapeutisch basierte Gruppentherapien sollten Patient:innen dann angeboten werden, wenn eine Behandlung im Einzelsetting nicht möglich ist, allerdings liegen zur der Frage, ob Gruppentherapien ebenso wirksam sind wie eine Einzeltherapie, keine ausreichenden Evidenzen vor. Im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie kann Patient:innen mit einer Generalisierten Angststörung zusätzlich die Angewandte Entspannung angeboten werden. 

Welche Aussagen trifft die die Leitlinie zu internetbasierten Interventionen bei Generalisierter Angststörung?

Ebenso wie bei der Panikstörung/Agoraphobie kann die Anwendung internetbasierter Behandlungsansätze zur Selbsthilfe vor Therapiebeginn sowie als Begleitung der Kognitiven Verhaltenstherapie wirksam sein. Als alleinige Therapieform sind sie allerdings in Deutschland nicht zugelassen.

Welche Empfehlungen gibt die Leitlinie zur Pharmakotherapie bei Generalisierter Angststörung?

Entsprechend der Leitlinie sollten Patient:innen mit einer Generalisierten Angststörung ein Angebot zur Pharmakotherapie erhalten, hier können bestimmte SSRIs, SNRIs oder Pregabalin zum Einsatz kommen. Auch bei einer Generalisierten Angststörung haben sich Benzodiazepine als wirksame Behandlungsmethode erwiesen, sollten jedoch aufgrund der starken Nebenwirkungen wie insbesondere dem hohen Abhängigkeitspotenzial nicht oder nur unter besonderen Umständen in Betracht gezogen werden. 

Welche Psychotherapieformen sind bei der Behandlung von Sozialer Phobie effektiv?

Zur Behandlung der Sozialen Phobie kann laut Leitlinie neben der Kognitiven Verhaltenstherapie und Psychodynamischer Psychotherapie auch die Systemische Therapie empfohlen werden. Zudem können internetbasierte Interventionen sowie die Virtuelle-Realität-Expositionstherapie begleitend zur Kognitive Verhaltenstherapie eingesetzt werden. 

Welche Aspekte sollten gemäß der Leitlinie zur Kognitiven Verhaltenstherapie bei Sozialer Phobie beachtet werden?

Patient:innen mit einer Sozialen Phobie soll entsprechend der Leitlinie zu einer Kognitiven Verhaltenstherapie geraten werden, die auf empirisch fundierten Rationalen zur Behandlung der Erkrankung basiert. Es kann eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie durchgeführt werden. Ob eine alleinige Gruppentherapie gleichwertig zur Wirksamkeit einer Einzeltherapie ist, kann der aktuelle Forschungsstand nicht beantworten. Sollte jedoch eine Einzeltherapie nicht möglich sein, sollte zu einer Gruppentherapie geraten werden. 

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Welche Aspekte sind gemäß der Leitlinie bei der Entscheidung zur Systemischen Therapie bei Sozialer Phobie relevant?

Für die Empfehlung einer Systemischen Therapie setzt die Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen die gleichen Bedingungen wie zur Psychodynamischen Psychotherapie an: Haben sich bisherige Behandlungsversuche mit Kognitiver Verhaltenstherapie oder Psychodynamischer Psychotherapie als unwirksam oder nicht verfügbar erwiesen oder ist es die Präferenz der betroffenen Person, kann eine Systemische Therapie durchgeführt werden.

Welche Informationen finden sich in der Leitlinie hinsichtlich internetbasierter Interventionen bei Sozialer Phobie?

Für Patient:innen mit Sozialer Phobie gilt, dass internetbasierte Behandlungsmaßnahmen als Überbrückungsmöglichkeit der Wartezeit bis zum Therapiestart oder als therapiebegleitende Maßnahme im Rahmen einer Kognitiven Verhaltenstherapie eingesetzt werden können. Da elona therapy auf dem Konzept der verzahnten Psychotherapie ("blended therapy") basiert, kann sie gemäß der Leitlinie in die Kognitive Verhaltenstherapie integriert werden. Wie das funktioniert und welchen Nutzen das bringen kann, erfahren Sie unten in der Infobox. 

Welche Aussage trifft die Leitlinie hinsichtlich der Virtuellen-Realität-Expositionstherapie?

Laut Expert:innenkonsens der Leitlinie kann eine Expositionstherapie in der virtuellen Realität als Ergänzung zur standardmäßigen Psychotherapie bei Menschen mit einer Sozialen Phobie wirksam sein. Hier können angstbesetzte Situationen, wie beispielsweise das Halten eines Vortrags vor einem Publikum, ein Bewerbungsgespräch oder das Kennenlernen mit Unbekannten, aufgesucht und Patient:innen so mit auftretenden Gedanken und Gefühlen konfrontiert werden. Hierdurch können sie in der virtuellen Realität ihre Befürchtungen überprüfen und korrigierende Erfahrungen machen.

Welche Empfehlungen gibt die Leitlinie zur Pharmakotherapie bei Sozialer Phobie?

Patient:innen mit einer Sozialen Phobie sollte eine pharmakotherapeutische Behandlung mit ausgewählten SSRIs, SNRIs oder Moclobemid angeboten werden. Hierzu sollte eine ausführliche Beratung durch ärztliches Fachpersonal erfolgen. 

Welche Psychotherapieformen werden bei der Behandlung von Spezifischen Phobie von der Leitlinie empfohlen?

Die Leitlinienempfehlung zur Behandlung einer Spezifischen Phobie sieht eine Expositionstherapie im Rahmen einer Kognitiven Verhaltenstherapie vor. Wenn dies in-vivo nicht möglich sein sollte, sollten Therapeut:innen eine virtuelle Expositionstherapie anbieten, bei der Patient:innen mit einem gefürchteten Ort oder Objekt virtuell (in-virtuo) konfrontiert werden. Hier ist zu beachten, dass es in 10% der Fälle zu Übelkeit kommen kann. 

Hinsichtlich der Therapiedauer bei Sozialer Phobie kann aufgrund der jetzigen Evidenzlage keine Aussagen getroffen werden, in den berücksichtigten randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs) betrug die Dauer 1-5 Sitzungen à 1-3 Stunden. Wichtige Faktoren, die bei der Dauer der Therapie berücksichtigt werden sollten, sind individuelle Gegebenheiten wie Ausprägung der Symptome, komorbide Erkrankungen sowie psychosoziale Bedingungen. 

Welche Empfehlungen gibt die Leitlinie zur Pharmakotherapie bei Spezifischer Phobie?

Die aktuelle Studienlage zur medikamentösen Wirksamkeit bei Spezifischen Phobien ist nicht ausreichend, um eine wissenschaftlich fundierte Aussage treffen zu können.

Wie elona therapy bei der Behandlung helfen kann

elona therapy ist eine zweiseitige digitale Gesundheitsanwendung, welche die ambulante Psychotherapie bei Depressionen und Angststörungen unterstützt. Für Patient:innen steht hierfür eine Smartphone App zur Verfügung. Psychotherapeut:innen können über ihr Portal den Patient:innen passende Inhalte aus über 400 multimedial aufbereitete manual- und leitlinienbasierte Übungen freischalten. So kann elona therapy bei der Übertragung der Therapieinhalte in den Alltag und bei der Intensivierung der Psychotherapie helfen. Durch die Zusammenarbeit mit Hogrefe und Pearson kann über elona therapy die schnelle Auswertung psychometrischer Fragebögen erfolgen. Zudem können Patient:innen regelmäßige Check-ups durchführen, wodurch Therapeut:innen fortlaufende Sentimentanalysen erhalten. Die Nutzung von elona therapy ist für Therapeut:innen kostenlos. 

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